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脑电生物反馈、计算机认知矫正和哌甲酯治疗ADHD患儿引起的P300参

摘    要：目的：探讨脑电生物反馈、计算机认知矫正和哌甲酯干预前后，注意缺陷多动障碍综合征（ADHD儿童P300的参数变化特点。方法：选取本院2019年1月至2020年12月收治的150例ADHD儿童为研究对象，根据治疗方式的不同分为脑电生物反馈干预组（反馈组）、计算机认知矫正干预组（CCRT组）和哌甲酯治疗组（药物组），各50例，均治疗4个月。选取正常儿童50例为对照组，以视听整合持续操作测验（IVA-CPT）、SNAP-IV评定量表-父母版和事件相关电位P300进行干预前后的评估。比较对照组和患儿组治疗前SNAP-IV量表、IVA-CPT检测和P300参数及患儿组三种干预方法治疗前后IVA-CPT检测和P300参数情况。结果：ADHD患儿组SNAP-Ⅳ总分、综合注意力商数、综合反应控制商数及P300潜伏期与对照组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）,P300波幅值与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三种干预方法治疗后的综合注意力商数和综合反应控制商数及P300潜伏期参数值均优于治疗前，差异具有统计学意义（P<0.05）；而P300波幅值与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：药物治疗和计算机认知矫正治疗ADHD患儿对于其核心症状和认知功能的改善优于脑电生物反馈治疗。
关键词：脑电生物反馈治疗;计算机认知矫正治疗;盐酸哌甲酯缓释片;注意缺陷与多动障碍; P300;
 
注意缺陷多动障碍综合征（ADHD）是最常见的儿童行为障碍，通常起病于学龄前期，30%～50%的ADHD儿童症状可持续到成人期[1]。主要临床表现为注意力不集中、活动过度、冲动任性[2]。一般来说，只有5%～15%的患者在成年后仍然完全符合ADHD的诊断标准[3]，其存在学习困难或行为问题，严重影响家庭关系和人际交往，成年患者常存在社交困难、交通肇事、冲动行为以及其他精神障碍。我国一篇纳入了1987—2015年正式发表的33项研究的Meta分析结果显示，国内儿童ADHD的总患病率为5.5%，男女比为2.2∶1[4]。ADHD患儿得到治疗后多数可改善核心症状（包括注意力和控制力）、减少行为问题以及优化功能表现。在我国，针对ADHD儿童的注意功能缺陷进行干预的项目较少，相关的研究更为匮乏。本研究尝试从药物和物理治疗角度进行论述，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2019年1月至2020年12月收治的150例ADHD儿童为研究对象，根据治疗方式的不同分为脑电生物反馈干预组（反馈组）、计算机认知矫正干预组（CCRT组）和哌甲酯治疗组（药物组），各50例。反馈组男性22例，女性28例；年龄7～13岁，平均年龄（9.45±1.62）岁。CCRT组男性28例，女性22例；年龄7～12岁，平均年龄（9.25±1.54）岁。药物组男性30例，女性20例；年龄7～12岁，平均年龄（9.17±1.49）岁。小学至初中文化，视、听觉正常，右利手，微量元素测定正常，均未服过任何中枢神经兴奋药物及其他治疗注意缺陷障碍疾病药物。另选取年龄、性别、受教育程度相匹配的健康志愿者50例为对照组，男性27例，女性23例，年龄7～12岁，平均年龄（10.07±1.62）岁。本研究经院伦理委员会批准，均签署知情同意书。
纳入标准：(1)首先由2名精神医学方向规培医生根据《美国精神障碍诊断与统计手册》第四版（DSM-IV）独立对门诊就诊患儿的家长进行访谈，入选患儿均符合ADHD患儿诊断标准。(2)中文版注意缺陷多动障碍SNAP-Ⅳ评定量表-父母版（SNAP-IV），患儿家长对本次研究知情并同意。(3)入选儿童需完成龚耀先修订的《中国韦氏儿童智力量表（C-WISC)》[5]测查被试者总智商（FIQ）水平的量表，且IQ均不低于90分，采用视听整合持续操作测验（IVA-CPT）。
排除标准：(1)发育障碍者。(2)严重躯体疾病者。(3)其他精神疾病史者。(4)一级亲属中患有精神疾病者。
1.2 方法
将本院2019年1月至2020年12月收治的150例ADHD儿童根据治疗方式的不同分为脑电生物反馈干预组（反馈组）、计算机认知矫正干预组（CCRT组）和哌甲酯治疗组（药物组），各50例，均治疗4个月。选取正常儿童50例为对照组，以视听整合持续操作测验（IVA-CPT）、SNAP-Ⅳ评定量表-父母版和事件相关电位P300进行干预前后的评估。
反馈组：采用美国BFB2000脑电生物反馈仪对患儿进行脑电干预治疗，抑制儿童4～8 Hz的θ波脑活动，训练产生12～15 Hz的感觉运动节律（SMR）波（属于β波），并进一步强化15 Hz以上的β波活动，每周治疗2～4次，疗程4个月，总次数为20～40次。
C C RT组：使用的软件为海斯曼研制的“海斯曼CCRT-2008”计算机程序化认知矫正系统。练习认知灵活性、工作记忆、计划执行功能3大功能模块。通过一系列有针对性的计算机程序化的认知矫正任务，循序渐进地提高患儿的问题解决和信息处理能力。每周训练5次，35 min/次，连续训练4月。
药物组：哌甲酯是其中一种刺激剂[6]，是美国食品药品监督管理局（FDA）推荐用于ADHD治疗的第一个药物。本研究选用盐酸哌甲酯缓释片治疗，初始剂量为5 mg/d，加至产生满意效果为止（即最大的疗效，无明显不良反应）。药物调整期为1个月，以后尽量维持用药。维持用药期酌情调整用药剂量。疗程为4个月。
1.3 观察指标
比较治疗前对照组和患儿组SNAP-Ⅳ量表、IVA-CPT检测和P300参数；比较患儿组三种干预方法治疗前后IVA-CPT检测和P300参数情况。所涉及量表及电位仪如下：(1)IVA-CPT由江苏伟思医疗科技有限责任公司生产，用于评估执行控制能力。IVA-CPT作为国际上公认的判断儿童有无持续损害的客观标准，通过给予受试者反复听觉和视觉刺激，观察遗漏、错选、反应时和稳定性4个认知变量情况，并自动生成综合反应控制商数（FRCQ）、综合注意力商数（FAQ）等28个与执行控制变量相关的商数指标。本研究选取其主要指标FRCQ、FAQ进行分析。(2)SNAP-Ⅳ量表是由Swanson等依据《美国精神障碍诊断与统计手册》第四版（DSM-Ⅳ）中ADHD诊断原则制定的，随着DSM-Ⅳ诊断标准的修改、更新而不断完善，目前最常用的版本为SNAP-Ⅳ版[7]，中文版由台湾大学医学院精神科高淑芬教授编译，用于ADHD患儿的初步筛查，由2位经过系统培训的规培医师根据家长或监护人提供的信息对ADHD患者及健康志愿者进行评定，通过两方面症状的具体询问，筛查被试者是否存在注意力不集中和多动/冲动的问题。(3)事件相关电位采用WJ-1事件相关电位仪，按国际脑电学会10/20导联系统标准，在头皮安置记录电极Cz，并同步记录脑电图，双侧耳电极为参考电极。采用听觉OB刺激序列记录潜伏期、波幅。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 对照组和患儿组治疗前SNAP-Ⅳ量表、IVA-CPT检测和P300参数比较
ADHD患儿组SNAP-Ⅳ总分、综合注意力商数、综合反应控制商数及P300潜伏期与对照组比较，差异具有统计学意义（P<0.05),P300波幅值与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 对照组和患儿组治疗前SNAP-Ⅳ量表、IVA-CPT检测 和P300参数比较
注：与ADHD患儿组比较，(1)P<0.05。
2.2 三种干预方法治疗前后患儿组IVA-CPT检测和P300参数比较
三种干预方法治疗后的综合注意力商数和综合反应控制商数及P300潜伏期参数值均优于治疗前，差异具有统计学意义（P<0.05）；而P300波幅值与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2 三种干预方法治疗前后患儿组IVA-CPT检测和P300参数比较
注：与同组治疗前比较，(1)P<0.05。
3 讨论
本研究结果显示，ADHD患儿在核心症状（包括注意力和控制力）上显著差于对照组，不同的干预方案在改善患儿的注意力和控制力上显著优于治疗前，此结论与国内外的多数研究结果一致。
计算机认知矫正治疗效果已经得到大量研究的支持，已经在某些精神疾病患者身上得到验证，可以显著改善参与训练者的注意力[8]。本研究进一步提示，计算机认知矫正治疗在改善ADHD患儿的控制力方面有一定的疗效，总体疗效较为显著。
本研究认为，脑电生物反馈治疗主要表现为减少患者的多动冲动行为，提高对靶刺激的察觉能力，改善注意力和冲突监测能力。李红辉等[9]对7～15岁ADHD患儿采用脑电生物反馈技术进行多次干预后，患儿的注意力和短时记忆力均有所提高，与本研究结论基本一致。药物治疗可有效减轻ADHD患儿主要症状，可显著提高患儿觉醒中枢的兴奋性，从而达到振奋精神、解除疲劳、增强注意力集中程度、促进思路敏捷，起效快，疗效显著。
本研究不足之处为选取样本量偏少，未设置心理治疗组，在今后研究中会扩大样本量，并增加心理治疗组。虽研究样本量偏少，但研究结果对ADHD患儿的干预方案仍具有参考价值，提示临床治疗方案的多样化选择及针对不同亚型的个体化选择。
 
参考文献
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[2] WILLCUTT E G.The prevalence of DSM-IVattention deficit/hyperactivity disordera meta-analytic review[J]. Neurotherapeutics 2012,9(3):490-499 .
[3] HUPFELD K E ABAGIS T R,SHAH P.Living"in the zone":hyperfocus in adult ADHD[J].Atten Defic Hyperact Disord,2019, 11(2):191-208.
[4]李福轮，谢晴牧，赵乾龙，等.中国儿童注意缺陷多动障碍患病率的Meta分析[J].临床荟萃，2017,32(12):1079- 1083.
[5]张厚粲。韦氏儿童智力量表第四版(WISC-IV) 中文版的修订[J].心理科学, 2009 ,32(5):1177-1179.
[6] ANTSHEL K M.HARGRAVE T M,SIMONESCU M,et al.Advances in understanding and treating ADHD[J]. BMC Med,2011(9):72.
[7]李亚平，马融.儿童注意缺陷伴多动障碍的多维治疗[J].中华儿科杂志, 2006,44(2):149-150.
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[9]李红辉，黎宁真，谢朝德，等.脑电生物反馈治疗注意缺陷多动障碍儿童的临床效果分析[J].中国康复理论与实践，2006, 12(3):188-189.

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