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椎弓根螺钉内固定术和经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性

摘    要：目的：探讨椎弓根螺钉内固定术和经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的效果。方法：选取本院2019年1月至2021年12月骨科收治的72例骨质疏松性胸腰椎骨折患者为研究对象，根据手术方式不同分为内固定组（n=34）与PKP组（n=38）。内固定组患者行椎弓根螺钉内固定术治疗，PKP组行经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗。观察两组患者手术前后相关指标变化情况以比较其治疗效果。结果：相较于内固定组，PKP组患者的术中出血量明显降低，手术时间、术后下地时间明显缩短，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与术前比较，两组患者在术后6个月的视觉模拟评分法（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数评分量表（ODI）评分、Cobb角、伤椎椎体压缩率均降低，且PKP组患者的VAS评分、ODI评分、Cobb角、伤椎椎体压缩率均明显低于内固定组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折可有效减少术中出血量，缩短手术时间和术后下地时间，缓解患者术后疼痛，改善术后伤椎椎体高度和脊柱矫正角度，促进术后患者快速康复。
关键词：骨质疏松性胸腰椎骨折;椎弓根螺钉内固定术;经皮球囊扩张椎体后凸成形术;
 
随着人口老龄化的加剧，老年骨质疏松性疾病发病率呈逐渐上升趋势，而骨质疏松导致骨量和骨密度下降，骨强度降低，使患者在轻微外力作用下即可受到影响，因其导致的椎体压缩骨折风险亦持续增加[1]。骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）常累及胸腰段，治疗不当可遗留顽固性腰背部疼痛或脊柱后凸畸形等[2]。既往卧床休息的保守治疗方式有可能加重骨量丢失和肌肉萎缩情况，容易引起心肺功能下降、深静脉血栓以及泌尿系统感染等问题，严重降低患者生活质量。因此，越来越多的患者选择手术治疗，以快速缓解疼痛症状，并减少并发症发生风险，尤以椎弓根螺钉内固定术和经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）为临床治疗OVCF常见术式。但不同手术方式各具优势与劣势，目前临床对于选择何种术式仍存在争议，尚无统一定论[3]。本研究通过对比椎弓根螺钉内固定术与PKP术对OVCF患者的治疗效果，以期为临床决策提供参考，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2019年1月至2021年12月骨科收治的72例骨质疏松性胸腰椎骨折患者为研究对象，根据手术方式不同分为内固定组（n=34）与PKP组（n=38）。内固定组：男性21例，女性13例；年龄43～72岁，平均年龄（63.94±2.57）岁；体质量指数（BMI)21～24 kg/m2，平均BMI(22.86±2.51)kg/m2；骨密度0.4～1.2 g/cm2，平均骨密度（0.64±0.25)g/cm2；受伤原因：摔伤23例，交通事故伤7例，高处坠落伤3例，其他1例。PKP组：男性24例，女性14例；年龄45～73岁，平均年龄（65.13±2.65）岁；BMI 21～24 kg/m2，平均BMI(23.29±2.84)kg/m2；骨密度0.4～1.5 g/cm2，平均骨密度（0.59±0.20)g/cm2；受伤原因：摔伤26例，交通事故伤8例，高处坠落伤2例，其他2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：(1)经骨密度检查确诊为骨质疏松症。(2)临床症状为不同程度腰背部疼痛及活动受限，未出现神经根受压症状，经影像学检查确诊为胸腰椎骨折。(3)已完成术后随访，病历资料及手术前后影像学资料完整。
排除标准：(1)影像学结果提示为多节段骨折患者。(2)合并恶性或转移性肿瘤占位、脊柱结核、严重退行性脊柱畸形等患者。(3)合并心、肺、肝、肾功能障碍或凝血功能异常患者。(4)合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，全身评估手术耐受差患者。
1.2 方法
内固定组：患者取俯卧位，于C型臂X线机透视下对伤椎进行定位，以伤椎棘突为中心行后正中入路，剥离双侧竖脊肌以充分暴露伤椎、伤椎上下棘突及椎板，根据影像学检查结果选择4个合适长度、直径的椎弓根螺钉从伤椎的上下椎体植入。在透视下调整椎弓根螺钉的进钉方向和深度，使用连接棒纵向撑开，确保复位良好后固定连接杆，行横突侧植骨。放置引流管，逐层关闭切口。
PKP组：患者取俯卧位，悬空腹部，连接心电监测严密监测生命体征，并于C型臂X线机透视下对伤椎进行定位以及在体表标记穿刺点。常规消毒铺巾，使用2%利多卡因行局部浸润麻醉。选择单侧椎弓根入路，透视引导下调整针尖方向经皮穿刺，沿椎弓根内侧缘进入，进行侧位观察，至伤椎后缘椎体1/4～1/3处抽出穿刺针。建立工作通道，置入球囊，使用高压注射器缓慢注入造影剂，加压扩张球囊，直至受伤椎体复位程度达到满意状态。以球囊接近椎体上下终板为度，停止加压并撤出球囊。将拉丝期的骨水泥缓慢匀速推入伤椎扩张后的腔隙，接近椎体前后或双侧边缘即停止推注，待骨水泥充分凝固。骨水泥推注量为3～5 m L，推注期间在X线机透视下监测骨水泥弥散情况，并及时调整穿刺针深度和方向，避免发生渗漏。同时与患者进行沟通，若出现神经症状立即停止推注。待骨水泥均匀分布填充并硬化后拔出穿刺针，推出工作通道，加压包扎。
1.3 观察指标
围手术期指标：比较两组的术中出血量、手术时间、术后下地时间、术后并发症发生率。临床疗效指标：以视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度[4]，分值为0～10分，0分提示完全无痛，10分提示疼痛剧烈，分值愈高表示疼痛程度愈重。以Oswestry功能障碍指数评分量表（ODI）评估运动功能[5]，分数越高提示功能障碍越重。根据X线片检查结果对比伤椎椎体压缩率及Cobb角变化，观察椎体改善程度。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围手术期指标比较
相较于内固定组，PKP组患者的术中出血量明显降低，手术时间、术后下地时间明显缩短，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。PKP组出现2例骨水泥渗漏至椎间盘（未出现神经症状），1例骨水泥渗漏至椎旁（未出现神经症状），1例软组织感染（经抗生素治疗后好转），PKP组并发症总发生率为10.53%(4/38）。内固定组出现2例手术切口感染（经抗生素治疗后痊愈），1例伤椎邻近椎体再骨折，2例内固定物松动（未出现明显影响），内固定组并发症总发生率为14.71%(5/34），两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
表1 两组患者围手术期指标比较（±s)
注：与内固定组比较，(1)P<0.05。
2.2 两组患者手术前后VAS、ODI评分比较
两组患者术后6个月VAS评分、ODI评分、Cobb角、伤椎椎体压缩率均较术前降低，且PKP组患者的VAS评分、ODI评分、Cobb角、伤椎椎体压缩率均明显低于内固定组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者手术前后VAS、ODI评分比较（±s)
注：与同组治疗前比较，(1)P<0.05；与内固定组术后6个月比较，(2)P<0.05。
3 讨论
随着医疗水平的发展与提高，老年胸腰椎骨折的手术治疗方法日益完善。临床常用的主要有两种，一种是椎弓根螺钉内固定术，通过在伤椎上下椎体各植入椎弓根螺钉起到锚固作用，再利用纵向撑开作用恢复椎体高度，进行植骨融合以进一步增加局部强度。另一种则是PKP术，通过透视下加压扩张球囊撑开压缩的椎体建立一定的空间，并注入骨水泥以恢复其正常形态，增加其高度与强度，以防椎体再次塌陷[6]。
本研究结果显示，在两组患者的围手术期指标比较中，行PKP术患者的术中出血量明显比行椎弓根螺钉内固定术患者减少，手术时间、术后下地时间亦明显缩短。两组的术后并发症发生率差距不明显，其中，PKP组并发症以骨水泥渗漏为主，内固定组并发症则以内固定物松动、手术切口感染及伤椎邻近椎体再骨折为主。在临床疗效指标比较中，术后PKP组患者的VAS评分、ODI评分、Cobb角、伤椎椎体压缩率均明显低于内固定组。说明在骨质疏松性胸腰椎骨折的治疗中，PKP术的整体临床效果优于椎弓根螺钉内固定术。
PKP术是微创手术，手术耗时短，产生的创伤较小，出血量也相应较少，且患者早期即可下地进行功能锻炼以促进康复。同时，PKP术中通过扩张球囊加压复位塌陷压缩的伤椎，并灌注骨水泥于伤椎内，为伤椎椎体建立一个相对密闭的空间，并利用球囊挤压伤椎周围松质骨，以提升及维持恢复的正常椎体高度，降低患者伤椎椎体压缩率，改善Cobb角[7]，在一定程度上增加伤椎的承重力量，从而稳定脊柱，且间接达到缓解术后疼痛的目的。在术后并发症方面，骨水泥渗漏是PKP术常见并发症，骨水泥过早注入，黏稠度不足、流动性过大，以致增加骨水泥外渗的风险[8]。而椎弓根螺钉内固定术因手术创伤较大，易引起术后切口感染，同时也存在螺钉松动和术后邻近椎体再骨折风险[9]。
综上所述，经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折可有效减少术中出血量，缩短手术时间和术后下地时间，缓解患者术后疼痛，改善术后伤椎椎体高度和脊柱矫正角度，促进术后患者快速康复。
 
参考文献
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