右美托咪定复合阿托品治疗老年男性患者术后导尿相关膀胱刺激征的

摘要：目的：观察右美托咪定复合阿托品治疗导尿管留置后所致老年男性患者导尿相关膀胱刺激征(CRBD)的临床疗效。方法：选择2020年1-12月在上海市徐汇区中心医院预计手术时间>1.5 h，需常规留置尿管的患者，经排除选择麻醉复苏室内出现CRBD的男性患者60例，年龄60～75岁，ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级，采用完全随机化原则将入选患者随机分为两组，各30例。对照组通过静脉快速泵注右美托咪定0.5μg/kg,10 min完成；试验组在应用右美托咪定同时联合应用阿托品进行治疗，将0.5 mg阿托品使用0.9%生理盐水稀释后经导尿管注入膀胱。记录给药即刻(T0)、给药10 min(T1)、给药30 min(T2)、给药1 h(T3)患者Ramsay镇静评分，观察临床疗效以及不良反应。结果：试验组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组T0、T1、T2时Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);T3时，试验组Ramsay镇静评分高于对照组，差异有统计学意义(P=0.020)。两组均未出现苏醒期呼吸困难、深度镇静、嗜睡等不良反应。结论：右美托咪定复合阿托品能有效降低CRBD严重程度，且无明显不良反应，是治疗CRBD的有效方法。

关键词：导尿相关膀胱刺激征;右美托咪定;阿托品;

对于较复杂手术，留置导尿管不仅有利于术中液体量管理，而且通过观察尿量及颜色可以协助评估患者术中脏器功能[1,2]。但术前留置导尿管易导致疼痛、循环波动和尿道黏膜损伤等不良反应。男性尿道解剖有两个生理弯曲和三个狭窄的特点，再加上老年患者前列腺增生，疼痛及损伤更加严重，甚至导致循环剧烈波动等[3]。因此，麻醉诱导后留置导尿管在临床上很常见，但其往往会导致患者苏醒后下腹部灼痛、尿频、烦躁、肢体摆动、言语障碍等严重的行为异常，甚至试图取出导尿管，称为导尿管相关膀胱刺激征(catheterrelated bladder discomfort,CRBD)[4]。本研究旨在观察老年男性患者出现CRBD时即刻给予负荷剂量右美托咪定联合阿托品进行治疗的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

选取2020年1-12月在上海市徐汇区中心医院行胸腹部较大手术，如胃癌根治术、食管部分切除术等预计手术时间>1.5 h，需常规留置尿管的患者，经筛选麻醉复苏室内出现CRBD的60例男性患者为研究对象，采用完全随机化原则分为两组，各30例。对照组年龄60～75岁，平均(65.50±2.76)岁；平均体重指数(BMI)为(22.21±1.76)kg/m2;ASA分级Ⅰ级13例，Ⅱ级17例；导尿管型号：16 F 14例，18 F 16例。试验组年龄60～75岁，平均(66.55±4.22)岁；平均BMI(22.70±1.51)kg/m2;ASA分级Ⅰ级14例，Ⅱ级16例；导尿管型号16 F 15例，18 F 15例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)男性，年龄60～75岁；(2)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)均采用舒适策略；(4)麻醉诱导后留置导尿管；(5)既往体健，生活能够自理；(6)术前签署知情同意书。

排除标准：(1)语言表达和(或)精神障碍者；(2)长期服用镇静剂者；(3)存在严重心、肺、脑疾病及肝、肾功能不全者；(4)泌尿系统手术患者；(5)对右美托咪定及阿托品存在使用禁忌证者。

方法：两组患者进入手术室后，均接受静脉注射乳酸钠林格液(生产厂家：哈尔滨三精艾富西药业有限公司；批准文号：国药准字H20063423)，常规生命体征监测。(1)快速诱导方案：给予2%利多卡因(生产厂家：扬子江药业集团有限公司；批准文号：国药准字H20183219)3 m L，枸橼酸舒芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限公司；批准文号：国药准字H20054171)0.2μg/kg，丙泊酚中长链脂肪乳(生产厂家：北京费森尤斯卡比医药有限公司；批准文号：国药准字J20070010)2.0 mg/kg，盐酸瑞芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限公司；批准文号：国药准字H20030197)1μg/kg，罗库溴铵(生产厂家：Hameln Pharmaceuticals Gmb H；进口药注册号：H20140847)0.6 mg/kg。面罩加压给氧2 min待肌松良好行气管插管，容量控制模式机械通气，调整呼吸参数：潮气量8～10 m L/kg，呼吸频率10～12次/min，维持Pet CO235～45 mm Hg。(2)麻醉维持：静吸复合麻醉，吸入七氟烷1%～2%，持续泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，维持脑电双频指数于40～60，按需追加罗库溴铵。对照组在患者出现CRBD后即刻给予右美托咪定(生产厂家：扬子江药业集团有限公司；批准文号：国药准字)0.5μg/kg，用0.9%生理盐水稀释至20 m L泵注，10 min完成。试验组则用与对照组相同的方法给予右美托咪定泵注，同时将0.5 mg阿托品(生产厂家：天津金耀药业有限公司；批准文号：国药准字H12019382)用生理盐水稀释至10 m L，经导尿管反向注入膀胱，再用0.9%生理盐水稀释至10 m L冲管，然后夹闭导尿管维持10 min。

观察指标及疗效判定标准：(1)临床疗效：a.有效：CRBD严重程度评分由2分、3分降为1分或0分；b.无效：CRBD严重程度评分仍为2～3分。根据CRBD严重程度分级标准分为无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)4个等级。a.无：尿道、膀胱等处无任何不适症状；b.轻度：只在被问及时主诉存在可忍受尿道不适感；c.中度：主动表达有下腹憋胀感、尿急、烧灼感，但尚可忍受，且不伴有身体行为反应；d.重度：主动表述具有强烈的尿频、尿急、烧灼感和下腹憋胀感，不能忍受，并且伴随欲起解小便、四肢乱动、试图拔掉导尿管等强烈身体行为反应。有效率=(无+轻度)例数/总例数×100%；无效率=(中度+重度)例数/总例数×100%。(2)对比两组给药即刻(T0)、给药10 min(T1)、给药30 min(T2)、给药1 h(T3)时Ramsay镇静评分：Ramsay镇静程度分为6级：1级：患者清醒伴有焦虑、不安或烦躁；2级：患者清醒且安静能合作，定向力良好；3级：患者清醒，仅对命令有反应；4级：患者处于睡眠状态，对轻叩眉间或强声刺激产生敏捷反应；5级：患者睡眠状态下反应迟钝；6级：患者深睡眠，对轻叩眉间或者强声刺激无反应。(3)记录两组不良反应发生情况，包括苏醒时呼吸困难、深度镇静、嗜睡。

统计学方法：数据应用SPSS 23.0统计学软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；等级资料两组之间比较分析采用秩和检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组患者临床疗效比较：试验组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

两组患者不同时间点Ramsay镇静评分比较：T0、T1、T2时，两组Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);T3时，试验组Ramsay镇静评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均未出现5级以上深度镇静患者。见表2。

表2 两组患者不同时间点Ramsay镇静评分比较

注：与同组T0比较*P<0.05；与同组T1比较，#P<0.05

两组不良反应发生情况比较：两组均未出现苏醒期呼吸困难、深度镇静、嗜睡等不良反应。

讨论

M胆碱能受体介导的膀胱平滑肌不自主收缩是引起CRBD的重要原因[5]，而阿托品作为M受体阻断剂，可以通过抑制M型胆碱能受体从而舒张膀胱平滑肌，最终有效减轻CRBD。因此，本研究选择阿托品逆向注入膀胱进行治疗[6]。有研究显示，单独使用阿托品治疗效果不明显，考虑可能与其特异性不强有关[7]。

右美托咪定作为一种选择性α2受体激动剂，可作用于蓝斑核突触前膜，降低蓝斑核向大脑皮质、丘脑视交叉前区、基底前脑、丘脑髓板内核区域释放去甲肾上腺素，导致视前区γ-氨基丁酸能突触的去抑制作用，诱发觉醒中枢抑制作用，从而产生镇静、催眠、抗焦虑作用，同时又有镇痛、抗交感作用，因此，对术后CRBD具有良好的预防作用[8]。

本研究在CRBD发生时给予右美托咪定0.5μg/kg予以治疗，结果显示：T2、T3时，对照组Ramsay镇静评分高于T0时，说明患者表现出了有效的镇静效果，但对照组治疗无效率高达90%，即单独使用右美托咪定短时间内未能明显减轻患者CRBD症状。由此可见，在苏醒期患者发生严重CRBD时给予右美托咪定治疗，虽然达到了较好的镇静催眠和抗焦虑作用，但并未能有效解除膀胱平滑肌异常收缩带来的不适[9,10]。T2、T3时，试验组Ramsay镇静评分高于T1时，且试验组T3时Ramsay镇静评分高于对照组。两组均未出现苏醒期呼吸困难、深度镇静、嗜睡等不良反应。说明在患者出现CRBD后即刻给予右美托咪定镇静催眠，可缓解患者焦虑、烦躁情绪，同时膀胱内注入阿托品解除CRBD，能够在短时间内迅速缓解CRBD给患者带来的不适反应。但本研究不足之处在于未对患者进入病房后进行较长时间观察，苏醒期有效治疗CRBD是否对老年男性患者具有较长时间的影响需要进一步研究。

综上所述，静脉注射右美托咪定复合膀胱内逆向注射阿托品能有效降低CRBD严重程度，且无明显不良反应，是治疗CRBD的有效方法。

参考文献

[1]李越，朱家军,刘洪亚,等右美托咪定对经尿道前列腺钬激光剜除术后膀胱痉挛的影响[J].吉林医学2022 ,43(3):694-696.

[2]赵媛，孔高茵裴万敏.等.不同剂量羟考酮预防肝切除术患者术后导尿管相关膀胱刺激征的效果[J]临床麻醉学杂志.2019,35(9):870-873.

[3]马化鑫杨振.吕婧氢吗啡酮合并右美托咪定对3D腹腔镜下全膀胱根治术患者术后康复的影响[J]黑龙江医药,2021,34(2):380-382.

[4]孙宗建,牛志强，单士强间苯三酚复合达克罗宁胶浆防治全麻患者麻醉恢复期导尿管相关膀胱刺激征的效果[J]临床麻醉学杂志,2018,34(5):445-448.

[5]罗晓东小剂量右美托咪定联合芬太尼和异丙酚用于无痛膀胱镜检术的观察[J]江西医药,2018, 53(12):1467-1469.

[6]胡春华,郭晓光吴黎黎等右美托咪定对老年前列腺电切术全麻患者导管相关膀胱刺激征和认知功能障碍的影响[J].解放军预防医学杂志,2019,37(7):95-96.

[7]邓建冬,廖彩萍,程智刚,等利多卡因复合阿托品治疗麻醉恢复室导尿管相关膀胱刺激征的效果[J].临床麻醉学杂志,2021,37(1):84-86.

[8]黄源,刘松华右美托咪定预防麻醉恢复期导尿管相关膀胱刺激征的效果[J]中国现代医学杂志，2019,29(14):89-92.

[9]李福仙,郭旭东，娄晓平地佐辛联合不同剂量右美托咪定在老年患者膀胱镜检查中的临床效应比较[J].广东医学, 2018,39(1):40-42.

[10]李和，温新意吴艳琴,等小剂量右美托咪定联合不同剂量丙泊酚在老年无痛膀胱镜检查中的效果比较[J] .中国乡村医药,2016,23(3):18-20.