子宫动脉甲氨蝶呤灌注及栓塞联合米非司酮治疗瘢痕子宫切口妊娠的

摘要：目的：分析子宫动脉甲氨蝶呤灌注及栓塞联合米非司酮治疗瘢痕子宫切口妊娠的临床疗效。方法：选取射阳县人民医院2013年1月—2021年1月收治的80例瘢痕子宫患者，随机分为对照组和观察组，各40例。对照组实施米非司酮联合米索前列醇治疗，观察组实施子宫动脉甲氨蝶呤灌注加栓塞后联合米非司酮治疗，两组治疗后清宫。比较两组手术情况、预后情况、子宫动脉血流动力学指标、卵巢功能。结果：观察组手术时间、术中出血量、住院时间、血清人绒毛膜促性腺激素恢复正常时间、瘢痕处包块消失时间、月经恢复时间均明显低于于对照；观察组子宫动脉血流动力学血流波动指数、阻力指数明显高于对照组；卵泡刺激素(FSH)是促进卵巢发育和卵泡成熟的主要激素，测量FSH具有不同的临床指导意义，雌二醇(E2)是由卵巢合成的主要雌激素，对女性维持正常生殖系统功能有关键意义，观察组黄体生成素、FSH、E2均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：子宫动脉甲氨蝶呤灌注及栓塞联合米非司酮治疗瘢痕子宫切口妊娠对患者的创伤小，安全性高，有利于术后尽快恢复，是一种安全、有效的治疗方法。该治疗方法成功率高，治疗时间短，住院时间短，值得在临床应用中推广。

关键词：子宫动脉;甲氨蝶呤灌注;米非司酮;瘢痕子宫;切口妊娠;

瘢痕子宫切口妊娠在临床上是非常危险的异位妊娠，部分病情严重的患者甚至可能发展为子宫破裂[1]。而在二胎、三胎政策的开放下，中国剖宫产率有一定程度的提高，瘢痕子宫切口妊娠的发生率也呈现出上升趋势[2]。随着临床上瘢痕子宫切口妊娠人数的增加，早期干预能够在很大程度上保留患者的生育功能[3]。采用子宫动脉甲氨蝶呤灌注治疗不仅能够有效保留患者的子宫，还能够杀死胚胎，整个手术过程安全性高，对患者的创伤小。本研究旨在分析子宫动脉甲氨蝶呤灌注及栓塞联合米非司酮治疗瘢痕子宫切口妊娠的效果，现报告如下。

资料与方法

选取射阳县人民医院2013年1月—2021年1月收治的80例瘢痕子宫患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，各40例。对照组年龄21～44岁，平均(35.25±1.87)岁；孕次1～6次，平均(2.01±0.22)次；剖宫产次数1～4次，平均(1.24±0.19)次；距离上次妊娠时间1～6年，平均(2.78±0.93)年。观察组年龄24～43岁，平均(34.99±1.92)岁；孕次1～5次，平均(1.98±0.18)次；剖宫产次数1～3次，平均(1.21±0.12)次；距离上次妊娠时间1～5年，平均(2.74±0.89)年。两组患者在性别、年龄、孕次、剖宫产次数、距离上次妊娠时间方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)所有研究对象均接受阴道超声检查，结果显示宫内孕囊或胎盘组织位于宫颈切口瘢痕处，血流丰富；(2)患者精神状态稳定，生命体征无异常；(3)患者年龄<45岁；(4)患者上次剖宫产为子宫下段横位切口；(5)患者明确知晓本次研究内容，并愿意配合研究工作开展。

排除标准：(1)合并严重心脑血管疾病、肺动脉高压等疾病者；(2)精神状态不稳定或者合并有精神类疾病者；(3)中途退出研究者；(4)存在不符合进入本次研究条件的患者；(5)合并手术禁忌证者；(6)对本研究使用药物过敏者。

方法：对照组实施米非司酮联合米索前列醇治疗，口服米非司酮50 mg,2次/d，共服药2 d；于清宫术前1 h给予患者米索前列醇片(生产厂家：北京紫竹药业有限公司；批准文号：国药准字H20000668)400µg于阴道后穹窿，并行清宫术治疗。观察组实施子宫动脉甲氨蝶呤灌注加栓塞后联合米非司酮治疗，术前做好各项准备工作，并开放患者静脉通道，于右侧股动脉进行穿刺，确认穿刺成功后使用导丝引导5.0 Cobra导管鞘进入5F动脉导管，探查患者的子宫动脉供血及开口走向，对子宫动脉进行插管，完整造影并确认靶血管后灌注甲氨蝶呤75～100 mg，使用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉至动脉血流停止，再次进行造影确认后拔管。两组治疗后均进行清宫术。

观察指标及疗效判定标准：(1)观察两组患者手术情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间。(2)观察两组患者预后情况，包括血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)恢复正常时间、瘢痕处包块消失时间、月经恢复时间。(3)观察两组患者子宫动脉血流动力学指标，包括血流波动指数(PI)、阻力指数(RI)，于治疗前7 d，治疗90 d后进行评定。(4)观察两组患者卵巢功能指标，包括黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)。

统计学方法：数据运用SPSS 19.0统计学软件分析；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组手术情况比较：观察组手术时间、术中出血量、住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P=0.016,P=0.020,P=0.022)。见表1。

表1 两组手术情况比较

两组预后情况比较：观察组血清HCG恢复正常时间、瘢痕处包块消失时间、月经恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组预后情况比较

子宫动脉血流动力学指标比较：子宫动脉血流动力学指标的数值变化可以反映宫腔内的病变情况，观察组子宫动脉血流动力学PI、RI明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组子宫动脉血流动力学指标比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

卵巢功能指标比较：FSH是促进卵巢发育和卵泡成熟的主要激素，测量FSH具有不同的临床指导意义，E2是由卵巢合成的主要雌激素，对女性维持正常生殖系统功能有关键意义，观察组LH、FSH、E2均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组卵巢功能指标比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

讨论

瘢痕子宫切口妊娠是一种常见的危及孕妇生命的疾病。目前治疗可采用手术或药物等方法。其中，子宫动脉甲氨蝶呤灌注及栓塞联合米非司酮是一种较为有效的非手术治疗方法。在本次研究中，甲氨蝶呤属于叶酸拮抗剂，其对二氢叶酸还原酶具有较强亲和力，能够有效阻碍叶酸还原为四氢叶酸，从而起到阻碍DNA合成的作用，使胚胎发育停止、死亡。米非司酮能使瘢痕子宫切口所在部位的细胞死亡，阻止胚胎在瘢痕处继续发育，米非司酮主要是拮抗内源性孕酮竞争受体，进而释放出内源性前列腺素，促使黄体萎缩，最终发展为胚胎坏死。

子宫动脉是瘢痕子宫切口妊娠血供的重要来源，甲氨蝶呤灌注会影响胚胎滋养细胞的增殖，通过利用子宫动脉甲氨蝶呤灌注治疗，从而实现胚胎组织的坏死与脱落。但是临床有研究显示，如果单纯采用子宫动脉甲氨蝶呤灌注治疗，部分患者会存在大出血情况[4]。考虑到手术治疗的安全性，在子宫动脉甲氨蝶呤灌注基础上联合栓塞术进行治疗，可确保妊娠部位有较高的药物浓度，可以直接作用于胚胎内部清除滋养细胞。而在完成子宫动脉甲氨蝶呤灌注及栓塞术治疗的基础上，联合清宫术能够进一步保证病灶被完全去除，极大程度保障手术疗效。

瘢痕子宫切口妊娠的治疗方法多样，包括手术切除、药物治疗和介入治疗等，其中介入治疗已成为治疗瘢痕子宫切口妊娠的趋势之一。本次研究发现两组治疗后PI、RI均高于治疗前，且观察组高于对照组；两组治疗后LH、FSH、E2均高于治疗前，且观察组均高于对照组。说明接受子宫动脉甲氨蝶呤灌注治疗的观察组患者在术后较短时间内血管弹性水平基本恢复到正常值，且患者的卵巢功能并没有受到手术的较大影响。甲氨蝶呤灌注和栓塞治疗可以将药物直接输送到病变部位，达到更强的疗效。该方法还可有效阻断胎盘和胚胎的血液供应，达到保守治疗、控制出血的目的。同时，甲氨蝶呤的作用是破坏胎盘细胞，抑制胎盘细胞的增殖，从而起到阻止妊娠继续发展的作用。米非司酮则是一种孕激素受体拮抗剂，可阻止孕激素对子宫的作用，防止子宫肌肉继续扩张，从而有助于控制出血，避免了手术对患者身体的不良影响，减少瘢痕子宫切口妊娠所带来的严重后果。

综上所述，子宫动脉甲氨蝶呤灌注及栓塞联合米非司酮治疗瘢痕子宫切口妊娠对患者的创伤小，安全性高，有利于术后尽快恢复，是一种安全、有效的治疗方法。该治疗方法成功率高，治疗时间短，住院时间短，值得在临床应用中推广。

参考文献

[1]陈海燕,贺雨,吴国华，等子言动脉栓塞术联合腹腔镜下病灶切除术治疗瘢痕子宫切口妊娠[J]西部医学,2021,33(5):723-726.

[2]汪莹,耿会欣，艾志刚.不同手术方式治疗瘢痕子言切口妊娠的疗效及安全性[J]中国妇产科临床杂志，2021,22(3).301-302.

[3]唐丽，李爱明陈庆芬经阴道子言切口瘢痕子宫妊娠病灶清除术治疗瘢痕子言妊娠的临床效果[J].临床医学研究与实践2020,5(34):59-60.

[4]罗芳.超声诊断瘢痕子宫切口妊娠后甲氨蝶呤、中药及米非司酮联台用药疗效观察[J]影像研究与医学应用,2019,3(22):204 -205.