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中医六经辨证在诊治小儿泄泻中的应用

摘    要:小儿泄泻是临床儿科常见的脾胃病,目前西医一般以抗菌、止泻、补液等对症治疗为主,但存在耐药性以及治疗效果不佳等局限。中医应用六经辨证治疗小儿泄泻的效果显著,该文就中医六经辨证理论进行概述梳理,并结合临床研究观察六经辨证在小儿泄泻治疗中的应用效果。
 
关键词:儿童;泄泻;六经辨证;
 
小儿泄泻常见于年龄<5岁的幼儿,是诱发婴幼儿营养不良、生长发育迟缓的重要因素[1]。主要表现为大便次数增多,或排便量明显超过平时,伴有粪质稀薄,水分增多致大便如水样,患儿常有排便急迫感。治疗上,西医多给予抗菌、补液、止泻等对症处理,但存在耐药性和疗效不理想等问题,在临床应用中存在一定局限性。而中医药作为我国优秀的传统文化,拥有悠久的历史和深厚底蕴,以张仲景的六经辨证为指导,在诊治小儿泄泻上积累了大量经验,取得显著的疗效。本文对中医六经辨证理论诊治小儿泄泻的研究现状作一综述。
 
《内经》中详细记录泄泻的具体表现,并且按照其病因病机有以下记载:“长夏善病洞泄寒中”“肠中寒,则肠鸣飨泄”,且阐明泄泻的治则“少阴厥逆,虚满呕变,下泄清,治主病者”“先病而后泄者,治其本;先泄而后生他病者,治其本;必先调之,乃治其他病”。“泄泻”病位在脾胃,当患者感受风、寒、湿、热等外邪,或受饮食影响,脾胃先天不足,引发脾胃运化水谷功能障碍、脾虚湿盛,肠道分清泌浊功能失调而致泄泻。儿童稚阴未长,稚阳未充,阴阳未盛,外伤六淫,内伤饮食,身体对于寒热、食积的调节能力较成年人差,常见“易虚易实,易寒易热”的病理特点。如遇外邪侵袭肺卫,化热伤及脾胃,脾失健运,湿热交阻,胃气迫而上行,则致呕吐,湿热下行蕴结肠道,则清浊不分而致泄泻;或乳食积滞,困阻脾胃,郁久化热,热迫下焦而致肠道清浊不分,发为泄泻。刘爽等[2]在探讨小儿轮状病毒性肠炎的临床发病特征时,通过查阅与中医药有关的文献,甄别出其常见的体征和症状,发现湿热泻是小儿病毒性肠炎的主要中医证型。
 
应用六经辨证使用中医药诊治小儿泄泻
《伤寒论》以六经辨证为基础,详细阐述泄泻在三阳经、三阴经中的发生与转变。
 
三阳经辨治肠病:(1)太阳肠病辨治:太阳经主一身之表而统御营卫,卫气由脾胃化生出的剽悍之气,经过肺气的宣发作用行布于肌表,保卫身体,抵御由外侵内的邪气。当身体遭遇外邪侵袭时,太阳之气积极抗邪,卫表失于固护,因而症见恶寒发热,此时表证尚未解除,而医者误用下法,引起邪气内陷阳明胃肠,邪气力迫肠腑,影响肠道分清泌浊的能力,进而出现身热,排便急迫,气味秽臭,下利不止等症。在太阳病中表里同时出现病症者,即为太阳经肠病,此时适用葛根黄芩黄连汤治疗。研究显示,采用葛根芩连汤联合西药治疗小儿轮状病毒性肠炎,可以有效缩短患儿呕吐时间、退热时间、排便改善时间、腹泻停止时间,降低不良反应发生风险,安全性较好,治疗效果确切[3]。唐玉英等[4]临床观察葛根芩连汤穴位贴敷治疗47例轮状病毒性肠炎患儿的临床效果,发现治疗效果优于西医常规治疗。(2)阳明肠病辨治:阳明为二阳,在太阳之内,是人体抵御邪气、保护自身的第2道关卡,当外邪进一步入侵发展,打破太阳经的防线,内传入里而侵入阳明,则会引起阳明肠病。阳明经病症根据患者身体的禀赋素质情况不同而区分出2种情况:一是当患者素体阳气旺盛时,则从热化而致内热炽盛、郁而化燥、肠道燥屎聚结、逼迫津液外泄,而见热结旁流之证,即为热证肠病下利,此时可用大承气汤通因通用治疗;二是若素体脾胃阳虚,则易寒化,此时胃腑升降失司,大便初硬后溏,时轻时重,伴面黄怕冷,此即为寒证肠病下利,此时可用吴茱萸汤温中散寒、升清降浊治疗。李燕[5]应用吴茱萸汤温阳健脾、散寒止泻治疗慢性肠炎患者,效果突出。(3)少阳肠病辨治:少阳为一阳,在阳明之内,当外邪接连突破太阳、阳明之后,会进入少阳,此处也是阴阳经脉气机分界之处,半表半里,此处如果正邪相争,枢机不利,一方面为少阳胆经气郁化火,郁不得伸,热邪下迫肠道,形成热利肠病,此时见大便黏腻不爽、腹痛、肛门热痛等,可与黄芩汤清热止利。朱倩[6]应用黄芩汤合四逆散加减联合西药治疗急性肠炎,对腹痛、腹泻及大便黄臭有明显改善作用,还可调节肠道菌群平衡。李孟等[7]临床应用黄芩汤治疗小儿泄泻,效果突出,治疗有效率高于应用益生菌联合蒙脱石散的对照组,且对于炎症的改善、症状的缓解、用药安全性方面效果较优。骞芳等[8]临床诊治中紧扣患者口苦、背痛、下利主证,分析出患者少阳枢机不利、胆热脾寒,给予柴胡桂枝干姜汤直入少阳太阴,和解少阳,驱邪由阴出阳,获得较好的临床疗效。
 
三阴经辨治肠病:(1)太阴肠病辨治:当三阳经气耗损,层层失守,无力抵御外邪,外邪突破三阳经,由此进一步深入太阴经,也是三阴肠病的初始阶段。太阴肠病的主要症状有大便稀溏,腹部胀满不适,或有腹痛,精神萎靡,畏寒怕冷,舌淡苔白,脉细弱或指纹色淡。这是因为太阴病脾阳不足、运化无力,内生寒湿,气机升降失司,升清降浊功能失常,湿浊下行肠腑而致下利益甚,故太阴肠病的病变特点为脾虚寒湿,治疗当以温中化湿为主,方药以理中汤为基础,配伍温补肾气之品效果更佳。赵海燕[9]采用中医理中汤加减治疗轮状病毒性肠炎患儿,结果显示,患儿呕吐、发热、腹泻症状缓解时间及住院时间明显短于采用常规西医治疗的患儿。(2)少阴肠病辨治:六经病变如果进一步发展至少阴阶段,则会出现心脾肾阳气亏虚、全身性阴阳衰败,甚至阴竭阳脱的表现。少阴内蕴真阴真阳,受体质寒热之别可出现寒化、热化的不同征象。a.少阴寒化,肾阳不足,脾阳失去支持,肠腑虚寒,无力传化肠腑之物,可见大便澄澈清冷、完谷不化,形寒肢冷,精神萎靡,面色㿠白,舌淡苔白,脉细弱或指纹色淡;甚则下利日久,肾阳衰退枯竭,下焦失固,而见滑脱不禁或脱肛,此时可选用真武汤或桃花汤治之。王金荣等[10]应用西药纠正脱水和调节酸碱平衡的同时,应用温补脾肾、涩肠止泻的桃花汤保留灌肠,治疗小儿秋季腹泻,发现效果优于使用西药治疗的患儿,且因其操作简单、无创伤,易被患儿接受。张欣欣[11]收集102例小儿慢性迁延性腹泻病例,观察组给予桃花汤治疗,对照组给予思密达治疗,结果提示观察组治疗总有效率高于对照组,且观察组起效快,未见不良反应。王绍洁等[12]应用真武汤温肾暖脾治疗小儿泄泻,效果较佳,随访未发现复发。b.少阴热化,外邪袭入少阴时误用汗法治疗而致津液耗伤,阴虚则有内热,临床可见咳嗽、呕恶、下利,皮肤干燥,精神萎靡,心烦,夜寐不安,口咽干燥喜饮水,小便短黄不利,舌红绛,或见花剥苔,脉细数或指纹细长。此为少阴热证肠病,考虑是阴液匮乏,合并水热互结,渗利肠腑所致,治疗考虑采用猪苓汤养阴利水止利。《伤寒论》中记载治疗少阴热证肠病推荐使用猪苓汤。张炜等[13]采用猪苓汤加味和西药对症治疗少阴热化证的阴虚泄泻患儿,发现猪苓汤可淡渗利水、养阴补肾,除止泻效果较为突出外,还可改善患儿哭闹烦躁、不得安睡的症状。c.少阴阳郁热厥而致下利者,因阳邪传里,下陷阴经,而出现阴外而阳反内,阴阳经脉之气不能相互顺接,而致四逆,此为少阴枢机无主,水气为患所致,三焦水道调节失常,水液潴留,积聚于肠道,症见咳嗽、心悸、小便不利、腹痛、泄利不爽,可用四逆散治疗。全方有疏肝行气、顺畅肝气、舒调郁阳之功,得使肢厥、下利自愈。常克[14]教授认为此证由于外邪传经入里,困扼气机,导致阳气郁结于内,不得布达于四末,而见手足不温。加之小儿乃“稚阴稚阳”肢体,易被邪气侵袭,且小儿形气未充,外感邪气极易转变,入里则致气机内郁。又因小儿“脾常不足”,或乳食积滞,易致脾虚湿困,阳被湿郁。常克教授临床应用四逆散顺畅脾胃升降之序,洁调气血肠腑之壅,治疗小儿泄泻效果颇佳。
 
厥阴肠病辨治:厥阴经作为阴经之终点,阳经之初始,病情发展至厥阴时,一般考虑病情已经发展到最后阶段。因厥阴经处于阴阳之气交接之地,此经病症多以阴阳对峙周旋,寒热交错互结,厥热胜复不定为主,故根据阴阳寒热偏颇可将厥阴肠病下利分为热厥下利、寒厥下利及上热下寒下利。(1)热厥下利者因肝经热邪下侵肠腑,而致大便臭秽、肛门灼热,或便中夹杂脓血,当用白头翁汤清脏腑热毒,凉血止利。梁晓夏等[15]研究发现,白头翁汤对于西药抗菌治疗效果不佳的急性菌痢婴幼儿具有较好的临床疗效,且白头翁汤联合西药对于小儿急性坏死性肠炎的治疗效果显著。戴永生[16]认为厥阴热利的病机多为湿热内蕴,阻碍气机,可见里急后重,临床应用白头翁汤、四逆汤、四君子汤合方治疗后,大肠湿热的症状明显改善。张建伟[17]应用白头翁汤治疗急性肠炎,效果明显,复发率低。(2)寒厥下利者因脾肾阳虚、阴盛格阳,症见大便清冷、完谷不化、内寒外热等,需及时以通脉四逆汤破阴回阳、通脉止利。(3)上热下寒下利者因阴阳之气不能交接,致使气血失调、上热下寒、寒热错杂,用清上温下、寒热并用、融辛甘苦酸为一体的乌梅丸治疗效果突出。张亚等[18]依据临床经验,结合脏腑和六经辨证理论,提出厥阴病的病机为心肝有虚热、脾肾有虚寒、肝肾见阴亏,临床应用乌梅丸治疗的效果显著。
 
小结
小儿泄泻是儿科常见的脾胃病,目前西医一般以针对性、支持性药物治疗为主,但治疗效果不佳。而中医应用六经辨证治疗小儿泄泻的效果显著,三阳经辨证以太阳肠病、少阳肠病多见,临床多以葛根芩连汤、黄芩汤、柴胡桂枝干姜汤等加减治疗。三阴经辨证中太阴、少阴、厥阴病较为常见,故理中汤、桃花汤、真武汤、猪苓汤、四逆散、白头翁汤和乌梅丸皆为常用方剂。在临床中遵循张仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”之训,将六经辨证应用于小儿泄泻的诊治,首辨阴阳、次辨归经、再辨方证,使身体达到阴平阳秘,则病症除,泄泻止。

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