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医患共享决策模式对急诊科意识障碍患者的效果

摘    要：目的：探讨医患共享决策模式对急诊科意识障碍患者的效果。方法：选取2021年6月—2022年6月北京市昌平区中西医结合医院急诊科收治的意识障碍患者65例为观察对象，根据随机数字表法分为对照组(n=32)与观察组(n=33)。对照组采用常规管理模式，观察组采用医患共享决策模式。比较两组患者总有效率、患者家属的管理依从度及生活质量。结果：观察组患者总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P=0.006)；观察组患者家属的管理依从度高于对照组，差异有统计学意义(P=0.012)；观察组管理后生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：医患共享决策模式能够提高急诊科意识障碍患者家属的管理依从度，减轻患者的意识障碍程度，提高生活质量，是一种科学有效的管理模式。
关键词：急诊;意识障碍;医患共享决策模式;生活质量;
 
意识障碍指颅脑及全身的严重疾病损伤大脑皮质及上行性网状激活系统，继而导致不同程度或不同类型的觉醒状态及意识异常。患者会有嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄及昏迷等表现。若未能在发病初期得到重视并及时给予治疗，患者的脑神经损伤程度会随病情进展而加重，轻者影响日常生活，重者可能发展为脑死亡[1]。该类患者一经确诊需立即送至急诊科抢救。为进一步确保患者的生命安全，降低疾病对其生活质量的影响，医护人员在临床治疗的同时多辅以管理干预。不同的护理管理模式的作用不同，制定正确的护理管理方案是提高患者生活质量的关键[2]。有研究表明，医患共享决策模式可提高急诊科意识障碍患者的临床效果，减轻意识障碍程度，改善生活质量[3]。本研究旨在探讨医患共享决策模式对急诊科意识障碍患者的临床效果，报告如下。
资料与方法
选取2021年6月—2022年6月北京市昌平区中西医结合医院急诊科收治的意识障碍患者65例为观察对象，根据随机数字表法分为对照组与观察组。对照组32例，男19例，女13例；年龄28～67岁，平均(50.26±6.17)岁；病程3个月～5年，平均(2.74±0.58)年；疾病类型：颅脑疾病21例，全身性疾病11例。观察组33例，男19例，女14例；年龄28～70岁，平均(50.74±6.23)岁；病程4个月～5.5年，平均(2.81±0.57)年；疾病类型：颅脑疾病23例，全身性疾病10例。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属均同意参与本研究，本研究已获医院伦理会批准和支持。
纳入标准：(1)符合意识障碍诊断标准者[4];(2)临床资料完整；(3)既往病历明确者。
排除标准：(1)恶性肿瘤患者；(2)不配合管理和检查者；(3)存在精神疾病史者；(4)退出研究者。
方法：对照组采用常规管理模式。主要包括一般管理，即调节病房内温湿度、保持内部干净整洁，限制探视与陪伴；严密监测患者生命体征及意识变化，观察瞳孔大小、对光反射及角膜反射等神经系统的体征变化等，详细记录，当患者出现昏迷加深、瞳孔进行性散大、呼吸不规则、血压不稳定时，应及时报告医生并协助其进行紧急救治；保持患者呼吸道通畅，定期帮助患者翻身、扣背、吸痰，吸氧，保证患者脑部氧供充足；遵医嘱给予脱水降颅压药物，维持水电解质平衡，给予肠外营养支持；预防并发症护理，进行口腔、眼部、泌尿系统、皮肤等护理，防止瘫痪肢体肌肉挛缩，关节僵硬畸形。
观察组采用医患共享决策模式。(1)成立医患共享决策模式管理小组，组员包括护士长1名，护士2～4名，主治医师、值班医师若干，共同制定管理方案，护士长监督护士执行管理任务，主治医师提供管理意见，值班医师负责日常监护任务。(2)决策辅助，以循证医学为基础，分析患者健康状况与相应检查结果，帮助患者做出最佳选择。该过程包括3大要素：a.基于循证医学为患者提供高质量的诊疗信息；b.理清患者的需求与偏好，分析各诊疗方案的利弊，帮助患者做出最佳决策；c.指导患者思考的同时多和患者进行沟通交流，将相关医疗信息如实告知患者，促进医患关系和谐，提高患者对医护人员的信任，使其更加配合管理。(3)在做出决策后，要严格执行管理措施，如进行健康宣讲、体征监测、意识观察、病房环境管理、心理护理、药物以及饮食指导等。指导患者家属多与患者进行言语沟通，刺激患者的意识清醒。勤翻身，患者意识障碍后，四肢无自主活动，在低垂的部位，如骶尾部、足后跟部易产生压疮，宜每2 h翻身1次，防止受压部位发生局部缺血坏死。做好口腔护理，患者昏迷可能出现口腔感染或其他异味，口腔护理早晚各1次。
观察指标：(1)总有效率：根据患者恢复程度和格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评估，量表主要包括睁眼反应、语言反应、运动反应3项。睁眼反应依据自动睁眼、呼之睁眼、疼痛引起睁眼和不睁眼分别记为4、3、2、1分；语言反应依据言语正常、言语不当、言语错乱、言语难辨和不语分别记为5、4、3、2、1分；运动反应依据按吩咐运动、定位性反应、屈曲性反应、过曲反应、过伸反应和无反应分别记为6、5、4、3、2、1分。总分越低则患者症状越严重。根据分值划分为显效、有效和无效。a.显效：患者经管理后嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡等症状均显著改善或消失，GCS评分较管理前提高≥90%;b.有效：相关症状有一定程度减轻，GCS评分较管理前提高75%～89%;c.无效：病情较管理前无变化或加重，昏迷次数增多，GCS评分较管理前提高<75%[5]。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(2)管理依从度：发放自制问卷调查表，对患者家属的管理依从性进行调查。问卷总分100分，调查项目包括对相关检查的依从性、对服药的依从性、遵循医嘱的依从性，≥90分为完全依从，70～89分为基本依从，<70分为不依从。总依从度=(完全依从+基本依从)例数/总例数×100%。(3)生活质量：采用日常生活活动能力量表进行评价，总分100分，分值与生活质量呈正相关。
统计学方法：数据均用SPSS 20.0统计学软件予以处理；计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以示，组间比较使用独立样本t检验，组内比较使用配对样本t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者总有效率比较：观察组患者的总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P=0.006)。见表1。
表1 两组患者总有效率比较[n(%)]
两组患者家属管理依从度比较：观察组患者家属的管理依从度高于对照组，差异有统计学意义(P=0.012)。见表2。
表2 两组患者家属管理依从度比较(n,%)
两组患者生活质量评分比较：观察组管理后的生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者生活质量评分比较
讨论
意识是指中枢神经系统对体内外刺激的应答能力。当人体存在严重颅脑损伤或受其他疾病影响时，会出现不同程度的觉醒状态、定向力、意识内容异常，临床将这些异常情况称为意识障碍[6]。致使意识障碍的原因较多，大多与颅脑疾病相关，如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑栓塞等脑血管疾病[7]。致病原因也包括全身性疾病，感染类疾病如重症肝炎、中毒性肺炎等；非感染类疾病如阿-斯综合征、重度休克、糖尿病昏迷、中毒及物理性损伤[8]。这些情况均可导致紧急发病，通常需要送入急诊科进行抢救，患者易出现意识障碍。
考虑到意识障碍对患者生活质量的影响和生命安全的威胁，必须制定有效的诊疗、管理干预方案。通过吸氧、脱水降颅压等对症治疗可以及时稳定患者的生命体征，通过管理可以提高患者生命安全的保障，改善生活质量[9]。本研究中，观察组患者总有效率高于对照组，家属对管理的依从度和患者的生活质量评分也较高。究其原因，相较于常规管理，医患共享决策模式的针对性更强，护理指向性更明确[10]。医患共享决策模式重点在于加强医患合作，使患者更加了解自身疾病，明确病情发展情况。患者直接参与到诊疗工作中，能够感受到被尊重，充分体现了“以患者为中心”的诊疗理念，患者也能够在管理中更明确地表达出护理需求，弥补常规管理的缺陷。在管理中，患者家属会全力配合护理人员，对患者的照顾更周到，提高护理效果[11,12]。该诊疗理念充分考虑到患者的个性化差异，符合当前患者的需求，可以为患者提供更好的管理服务，目前已经逐渐应用于多个医疗领域，证实了其有效性。
综上所述，医患共享决策模式能够提高急诊科意识障碍患者家属的管理依从度，减轻患者的意识障碍程度，提高生活质量，是一种科学有效的管理模式。

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