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孕前肥胖及孕期体重增长过度对妊娠期并发症、分娩结局的影响分析

摘    要：我国育龄期女性孕前体重及孕期体重增长呈逐渐升高的趋势，而孕前和孕期的体重增长均是临床上用来判断孕妇营养是否正常的重要指标，与妊娠期并发症发生率和不良妊娠结局相关。孕期体重增长过度是妊娠期女性重要的生理变化，妊娠期体重增长过度会增加妊娠糖尿病、妊娠高血压、产后出血、早产和巨大儿的风险。孕前肥胖和孕期体重增长的不合理会增加妊娠期并发症和不良妊娠结局的发生危险。孕前肥胖及孕期体重增长过度的孕妇因盆腔及阴道内脂肪较多，在分娩过程中有可能出现产程延长、难产及剖宫产率升高等并发症。如何在保证胎儿正常发育的前提下，合理控制孕妇体重，以达到合理的体重增长，不产生多余的脂肪，预防不良妊娠结局，是目前临床普遍关注的问题。本次研究就孕前肥胖及孕期体重增长过度对妊娠期并发症、分娩结局的影响展开综述。
关键词：妊娠体重管理;孕期肥胖;孕期体重增长过度;分娩结局;并发症;
 
孕前超重或肥胖与孕期体重过度增加存在一定的关系，目前认为，孕前超重或肥胖是妊娠糖尿病、妊娠高血压、产后出血等并发症发生的危险因素之一[1]。孕前超重或肥胖者在孕期应合理控制饮食，保持体重在正常范围内增长，可以减少妊娠糖尿病、子痫前期和产后出血等并发症。孕期体重增加过度也可能增加妊娠期并发症发生风险[2]。孕期应加强孕妇营养知识宣传教育，提倡健康饮食习惯；积极开展高危人群筛查工作，降低孕期发生妊娠糖尿病、子痫前期和巨大儿的风险。孕期应加强对肥胖及超重者进行合理饮食指导，避免体重过度增长[3]。
 
孕前肥胖及妊娠期体重增长过度对孕妇的影响
孕前肥胖可增加不良妊娠结局发生率：孕前肥胖会导致机体代谢发生改变，导致孕期胰岛素敏感性明显降低，胰岛素敏感性降低不仅会引起血糖的变化，还会引起多种脂类及氨基酸含量的升高[4]。代谢性疾病是妊娠并发症的主要诱因，其中，孕前超重或肥胖者妊娠糖尿病发病率显著升高，妊娠糖尿病孕妇更容易发生妊娠高血压，这些都与孕前肥胖相关。孕前肥胖的孕妇在产后容易发生静脉血栓、抑郁以及哺乳困难。孕前肥胖者极有可能在产后维持较高的体重，增加心血管疾病的风险[5]。
与妊娠高血压、子痫前期的关系：孕前肥胖及妊娠期体重增加过度与妊娠高血压、子痫前期等并发症密切相关，体重指数(BMI)>28 kg/m2的女性在妊娠期间有较高的并发症发生风险。肥胖往往伴随着代谢改变，从而引起血压增高和血脂异常[6]。超重者和肥胖者更易发生交感神经兴奋，引起血管收缩，使血压增高，增加妊娠高血压病发病率。所以对于孕期体重增长过度的孕妇，要及早进行饮食习惯干预，监测血压，控制体重，防止妊娠高血压的发生。
与糖尿病的关系：多数妊娠糖尿病女性在妊娠前BMI偏高或在妊娠期间体重增加过多。肥胖与妊娠糖尿病及胰岛素抵抗等因素存在交互作用。在超重肥胖人群中，因为脂肪细胞增生肥大，存在异常分布，可能会导致胰岛素抵抗、胰岛素受体异常、胰岛素分泌异常等情况，影响血糖水平。此外，如果孕期出现了暴饮暴食等不健康的饮食行为或减少运动量，都会导致血糖水平上升。合理膳食、适当锻炼是降低妊娠糖尿病发生率的关键。
与产后出血的关系：超重者、肥胖者、妊娠期增重过多者产后出血发生率明显升高。孕前肥胖及在妊娠期间体重增长过度都会显著增加产后出血的危险。女性在分娩时因为盆腔及阴道内脂肪较多，造成产道空间较小，可能会减慢产程、相对性头盆不对称、宫缩乏力，增加产后出血的风险。妊娠期体重增长过度患者发生巨大儿的概率较大，增加了难产及剖宫产的概率，因而增加了产后出血的发生率。在分娩前，医生应该对孕妇的身体状况做细致评估，与家属进行交流，根据孕妇不同情况，选择合适的分娩方法，保证母婴安全。胡珊珊等[7]对单胎分娩的792例孕前超重经产妇相关孕期体重增长信息进行分析，采用多因素Logistic回归模型处理，发现与体重正常的经产妇相比，孕前超重、肥胖经产妇及孕期体重增长过多产妇可能增加剖宫产、巨大儿和产后出血的发生风险。
 
孕前肥胖及妊娠期体重增长过度对新生儿的影响
早产：妊娠期间女性体内脂肪含量的改变会引起身体激素水平的改变，其中雌激素水平的升高会引起子宫收缩，从而导致早产。孕前肥胖也会增加妊娠糖尿病、子痫前期的发生风险，从而增加早产的风险[8]。孕前肥胖孕妇的炎性因子水平升高，增加生殖道感染的风险也是导致早产的重要因素。
新生儿窒息及围产儿死亡：因妊娠前期体重过大，导致胎儿死胎及新生儿死亡率较高。对于单胎孕妇，胎儿缺氧及新生儿窒息风险与孕妇的孕前BMI指数呈正相关，这主要是由妊娠期并发症造成的，其中以妊娠糖尿病和子痫前期最为明显[9]。肥胖孕妇容易发生脂代谢异常，并伴有高血脂、前列腺素合成显著下降、夜间血氧饱和度低于白天、夜间呼吸暂停等，可能造成胎儿宫内缺氧，增加围产儿死亡率。妊娠时体重增重愈高，胎儿出现心室肥厚的概率愈高。孕妇肥胖对子代心室呼吸功能影响显著，通过有效的孕期体重增长控制可以降低子代心室呼吸功能，降低新生儿窒息的风险。
与巨大儿的关系：孕期体重增长与新生儿的体重呈正相关，孕期体重增长过度则新生儿的体重也会随着妊娠期增重而增加。孕期体重增长过度明显提高巨大儿的发病率，肥胖会引起孕妇的能量代谢异常，孕妇体内的代谢紊乱会影响胎盘的功能，影响胎儿对葡萄糖和游离脂肪的利用，引起胎儿的肥胖，增加巨大儿的发生率。所以，针对孕期体重增长过度的孕妇，医生应该在孕期体检时采取恰当的干预措施，科学控制体重，减少巨大儿发生率。
肥胖及代谢性疾病：妊娠过程中肠道菌群结构改变、胎儿在宫内摄取过多的养分及肥胖环境的改变都会引起胎儿体内的代谢途径发生不可逆的改变，在幼年到成年期更易发生肥胖[10]。
 
孕前肥胖及妊娠期体重增长过度的预防措施
在妊娠期间，胎盘会产生胰岛素酶，将胰岛素分解成氨基酸和多肽，导致糖尿病。妊娠期间由于身体内的水钠潴留及脂肪组织的增多会造成血脂代谢紊乱，进而造成血流动力学变化，诱发妊娠高血压。赵秀伶等[11]提出，基于静息能量消耗计算每日总能量消耗，可以更接近孕前超重、肥胖的妊娠糖尿病孕妇的实际能量需求，有利于更好地进行血糖管理。吴飒等[12]提出，为孕前体重超重及肥胖孕妇提供孕期体重管理，可以有效控制体重，能够降低巨大儿发生风险，有利于改善孕妇的胰岛功能，降低血糖指标，改善妊娠结局。因此，应加强对孕妇的健康教育。对于准备妊娠的肥胖妇女，在孕前应该对自己的体重进行适当的调节，在孕期要注意合理的饮食，对高能量食物的摄入进行适当控制，特别是在妊娠后期，更要与临床医生的饮食指导保持紧密的合作，合理控制体重。对于孕前肥胖及孕期体重增长过度的妇女，要在妊娠期进行有效管理，做好产前检查，在分娩期进行严密的监护，密切关注产程的进程和胎心的变化，对巨大儿的孕妇分娩方式做出正确的判断，如果出现经阴道分娩困难，要及时进行剖宫产。
 
小结
妊娠至哺乳阶段是女性特殊的生理阶段，需要加强营养。然而，临床上仍然存在孕前指导和孕期饮食不合理及年轻夫妇对营养的认识不足等问题，只注重营养，忽略了营养过剩对妊娠造成的严重影响。多余的能量会以脂肪的方式存储在孕妇的腹部，堵塞在盆腔和阴道，导致宫口扩张迟缓，产程延长，甚至不良妊娠结局。孕前肥胖或妊娠期体重增加过度会增加巨大儿发生率，巨大儿会引起子宫过度扩张，对胎儿先露产生影响，引起原发或继发性产程乏力。孕前肥胖及孕期体重增长过度会使妊娠期并发症增多，主要是因为脂肪组织的胰岛素受体水平较低，其糖耐量异常的发生率较高。孕妇在妊娠前的超重和妊娠期间的超重是导致妊娠糖尿病和高血压的主要危险因素。为更好地改善孕妇的并发症、分娩结局，需要加强孕前肥胖及孕期体重增长过度的管理，通过建立产科独立的营养门诊等手段，指导营养饮食及运动，寻找有效的防治手段，降低孕妇的不良妊娠结局，保证孕妇的生育品质，提高孕妇和新生儿的健康。

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