胆道镜胆总管探查并一期缝合联合胆囊和肝叶切除在肝内外胆管结石

摘要：目的：探讨胆道镜胆总管探查并一期缝合联合胆囊和肝叶切除在肝内外胆管结石患者中的应用效果。方法：选取2019年1月—2021年1月于黄冈市团风县人民医院行肝内外胆管结石手术的70例患者作为研究对象，随机分为试验组与对照组，各35例。两组均采用胆囊和肝叶切除、胆道切开胆道镜胆总管探查取石，试验组采用一期缝合，对照组留置T管引流。比较两组围术期相关指标及术后并发症发生情况。结果：两组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组手术时间、肛门排气时间、下床活动时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P=0.024)。结论：胆道镜胆总管探查并一期缝合联合胆囊和肝叶切除在肝内外胆管结石患者中的应用效果显著，能够缩短手术时间，减少术中出血量，加速术后恢复进程，降低并发症发生率。

关键词：肝叶切除；胆道镜胆总管探查；一期缝合；肝内外胆管结石；

肝内外胆管结石是临床上较为常见的疾病，该病主要以肝内胆管胆红素结晶阻塞胆总管为临床特征，同时可能伴有肝外胆管结石。流行病学调查发现，肝胆管结石的发病率占胆结石的5%～29%，其临床表现为持续性上腹部疼痛，同时存在寒战、高热和黄疸等症状和体征[1]。该病的病因和发病机制复杂，主要以肝内外胆管多发性结石为表现，结石数量较多、分布较广、位置较深，因此手术风险和难度较高。目前体内外碎石技术发展较快，然而对于肝内外胆管结石的治疗效果仍然不理想，由于该类结石的位置较深、分布范围广，患者病情急骤，取石后残留结石率较高，且可能对患者肝脏和胆道系统造成不可逆的损伤，因此，肝内外胆管结石的手术方式仍存在较大争议[2]。此外，患者接受取石术后恢复较慢，易发生感染、出血和胆漏等并发症，术后剧烈疼痛是影响患者恢复的重要因素。本研究旨在探讨胆道镜胆总管探查并一期缝合联合胆囊和肝叶切除在肝内外胆管结石患者中的应用价值，现报告如下。

资料与方法

选取2019年1月—2021年1月于黄冈市团风县人民医院行肝内外胆管结石手术的70例患者作为研究对象，随机分为试验组与对照组，各35例。试验组男20例，女15例；年龄32～75岁，平均(58.31±6.33)岁；病程6个月～2年，平均(1.33±0.77)年；单纯性胆管结石9例，合并胆囊结石26例。对照组男18例，女17例；年龄30～75岁，平均(57.67±6.02)岁；病程6个月～2年，平均(1.35±0.85)年；单纯性胆管结石10例，合并胆囊结石25例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属均同意加入本研究，签署知情同意书；本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：(1)符合肝内外胆管结石的诊断标准，并通过腹部超声或影像学检查确诊[3];(2)患者病情稳定，无其他重要器官严重并发症；(3)患者意识清晰，认知功能正常，能够配合治疗；(4)患者能够耐受手术。

排除标准：(1)合并恶性肿瘤者；(2)合并凝血功能障碍者；(3)妊娠或哺乳期女性；(4)临床资料不完整者；(5)中途退出研究者。

方法：两组均行胆囊和肝叶切除、胆道切开胆道镜胆总管探查取石治疗。患者术前常规禁食、禁水，全身麻醉。患者取仰卧位，充分暴露手术区域，消毒。右侧肋缘切入，充分暴露患者胆囊，行胆囊切除手术。分离暴露胆总管、胆囊动脉，沿胆总管切开后，植入胆道镜探查患者胆总管、肝内胆管，发现结石后及时取出。在进行肝叶切除时，分离暴露患者肝门静脉、动脉，肝圆韧带等，进行血流阻断和肝圆韧带结扎离断，阻断患者第一肝门，采用超声刀沿着肝内结石分布的段位进行精确切除。切断过程中分离出肝内管道，使用合成夹、钛夹进行夹闭，清理肝脏残端血液，结扎断端动静脉和相应韧带，对肝脏断面进行电凝。此后，使用胆道镜再次对胆总管进行探查，查看是否存在狭窄或碎石。对照组探查后放置T管引流，进行胆总管缝合，检查T管畅通情况，将T管引出后放置于患者腹壁处，安置引流袋，然后逐层缝合关腹，完成手术[4]。试验组不放置T管，进行一期缝合。取石结束后采用4-0微乔线进行胆总管连续缝合，针距为1.5～2.5 mm，清洗患者腹腔，确认无胆漏后，安置并固定腹腔引流管，逐层缝合关腹，完成手术。

观察指标：(1)比较两组围术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间及住院时间。(2)比较两组术后并发症发生情况，包括感染、胆漏、胆总管狭窄、术后出血、腹胀腹痛。

统计学方法：数据应用SPSS 21.0统计学软件分析；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组围术期相关指标比较：两组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组手术时间、肛门排气时间、下床活动时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期相关指标比较(±s)

两组术后并发症发生情况比较：试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P=0.024)。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较(n,%)

讨论

肝脏在身体代谢过程中发挥着重要作用，包括维生素、凝血因子的合成和储存，激素的灭活及胆汁生产与排泄的控制，同时还具备解毒功能，体内外沉积的毒素需通过肝脏代谢排出。胆囊主要负责胆汁储存，同时将胆汁沿着胆囊管、肝总管和胆总管排入十二指肠发挥作用，如果该过程受阻将导致胆汁淤积。肝内外胆管结石主要指发生于肝内和肝外的管道结石，包括肝总管、胆总管及胆囊管等部位的结石，可能引发胆汁排泄不畅，从而导致肝脏代谢功能和胆囊分泌功能障碍，引起一系列临床疾病，严重时可能导致患者肝功能急剧下降[5]。

肝内外胆管结石的病因较复杂，主要包括胆道感染、狭窄、肝脏纤维化等，主要临床表现为右上腹疼痛、黄疸以及大便异常等。目前临床上主要采用手术取石的方式进行治疗，然而该类手术较为复杂，由于结石部位多在肝脏的深面，且分布较广，操作不慎将导致肝脏损伤、出血、胆漏以及感染等临床并发症，从而导致患者预后不良。复杂的肝内外胆管结石多采用腹腔镜下胆总管切开取石，通过胆道镜探查结石部位，然后进行精准碎石取石手术，同时在肝内结石分布的范围内，采用肝叶切除的方式进行根治性手术，能够降低碎石残留率及术后复发率。

本研究探讨了一期缝合手术与放置T管引流对肝内胆管结石患者的治疗效果，结果显示，试验组手术时间、肛门排气时间、下床活动时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示采用胆道镜胆总管探查并一期缝合联合胆囊和肝叶切除治疗肝内外胆管结石的临床疗效显著，与放置T管引流相比，一期缝合能够提高手术效率，并加快患者的术后恢复进程。一期缝合是指对一类伤口或经过清创术的二类伤口进行直接缝合，以达到一期愈合的目的。其优势如下：(1)避免胆道狭窄、胆管炎、胆瘘等并发症发生，扩宽胆总管手术的适应证；(2)取代了T管，能避免因胆汁流失引起的电解质紊乱或消化道功能减退，并维持胆道的完整性和生理功能正常，进而减轻手术对胃肠功能的影响；(3)术中腹壁切口小，手术应激反应少，能抑制交感神经兴奋性，进而减轻对胃肠功能的影响；(4)对腹内脏器损伤较轻，且干扰小，稳定性较好，能促进术后恢复。

传统的手术方式认为，胆管取石后需要放置T管引流，避免术后胆漏以及胆总管狭窄，从而有效防止术后胆道内压力增大，同时可将未取尽的碎石顺着T管排出。然而研究表明，放置T管会提升胆漏发生率，加重胆总管狭窄，同时长期留置T管将导致患者电解质紊乱，提升胆道内感染的发生率，并给患者的生活带来不便[6]。试验组术后并发症发生率低于对照组，提示采用一期缝合能够有效降低术后伤口感染、胆漏、胆道狭窄、出血以及腹胀腹痛等并发症发生率，说明该手术方式的安全性更高。分析原因：进行胆道镜胆总管探查并一期缝合联合胆囊和肝叶切除术，能彻底清除较小的肝内胆管结石，从而降低并发症发生率。

综上所述，胆道镜胆总管探查并一期缝合联合胆囊和肝叶切除在肝内外胆管结石患者中的应用效果显著，能够缩短手术时间，减少术中出血量，加速术后恢复进程，降低并发症发生率。

参考文献

[1]陈立堂,陈勇平肝叶切除配合胆道镜探查胆总管一期缝台在治疗肝内外胆管结石中的临床疗效研究[J]包头医学院学报,2020 ,36(2):29-31.

[2]王军丰.腹腔镜联台胆道镜胆总管探查取石胆总管-期縫合术的效果[J].河南外科学杂志，2020,26(3):127-129.

[3]吴孟超，吴再德黄家驷外科学[M].7版北京:人民卫生出版社,2017:1810-1814.

[4]张学文，朱应乾.黄榆友等腹腔镜联合胆道镜胆总管探查-期缝合术治疗胆总管结石的疗效观察[J]医药前沿,2019,9(12).111-112.

[5]伍斯贤.腹腔镜联合胆道镜切开取石-期缝合对肝外胆管结石的治疗作用研究[J]中国现代药物应用.2020,14(12):45-47.

[6]周渊,杨民腹腔镜联合胆道镜下胆总管切开取石术后-期縫合的应用研究[J]微创医学,2020, 15(2):181-182.