后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石的效果

摘要：目的：分析后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石的临床疗效。方法：选取2018年1月—2021年3月山东省滕州市中心人民医院收治的输尿管中上段结石患者194例作为研究对象，随机分为两组。试验组给予后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗，对照组给予经尿道输尿管镜激光手术治疗。比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、结石清除率、并发症发生及复发率。结果：两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组结石清除率高于对照组，术后并发症总发生率、复发率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石的效果显著，可提高取石率，降低并发症发生率及复发率。

关键词：后腹腔镜下输尿管切开取石术;输尿管中上段结石;感染;肾盂积水;

输尿管结石是泌尿系发病率较高、治疗较复杂的疾病，严重的输尿管中上段结石崁顿梗阻可导致肾积水及肾萎缩等，甚至可发生肾功能衰竭。复杂性输尿管中上段结石的自然排除率低，体外碎石效果差，常需手术治疗[1]。后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石导致肾积水合并感染，具有创伤小、感染率低、恢复快、清除率高等优点，是治疗复杂的伴有粘连的输尿管中上段结石的理想术式[2]。目前，复杂性输尿管中上段结石的治疗主要根据患者病情及结石大小等综合分析确定手术方式，之前的开放性输尿管切开取石术逐渐被输尿管镜、经皮肾镜和腹腔镜等微创手术代替。本研究旨在分析后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

选取2018年1月—2021年3月山东省滕州市中心人民医院收治的输尿管中上段结石患者194例作为研究对象，随机分为两组。试验组96例，男62例，女34例；年龄24～76岁，平均(50±8)岁；左侧输尿管结石36例，右侧输尿管结石60例。对照组98例，男52例，女46例；年龄30～68岁，平均(49±6)岁；左侧输尿管结石50例，右侧输尿管结石48例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)经泌尿系彩超、静脉肾盂造影联合腹部平片、输尿管CT等检查确诊为输尿管中上段结石者；(2)结石位置在L3水平以上；(3)单侧结石。

排除标准：(1)心肺功能严重异常者；(2)凝血功能异常者；(3)临床资料不完整者。

手术方法：对照组实施经尿道输尿管镜激光手术。全身麻醉成功后，患者取截石位，消毒铺巾，6#输尿管镜直视下顺尿道外口进镜，8#输尿管留置尿道内。进入膀胱后寻找患侧输尿管开口，顺着输尿管镜插入输尿管导管，沿输尿管开口进入输尿管，如果为上段结石患者，则置入输尿管软镜鞘，并顺着鞘内腔隙进入输尿管软镜。找到输尿管内结石后，调节激光功率10～20 W，根据结石硬度及大小调节激光功率，沿结石表面开始激光碎石，由外向里逐步击碎结石。术中见结石呈粉末状，无明显较大结石残留，检查输尿管内无明显结石及出血，退出输尿管镜，放入斑马导丝，沿斑马导丝置入4.8#输尿管支架管1根，留置尿管后，结束手术。试验组实施后腹腔镜下输尿管切开取石术。全身麻醉成功后，留置导尿管，患者取健侧卧位，消毒铺巾，在患侧骼前上嵴上方2 cm处做一个1.0 cm横切口，切开皮肤及皮下脂肪，用血管钳纵行钝性分开肌肉层至腹膜后腔隙，然后用右手示指钝性分离腹膜后间隙，从切口处置入自制无菌手套球囊，注入空气400～500 m L扩张，并持续1 min左右。手指引导下分别于腋前线肋缘下方和腋后线12肋缘下各做一个0.5 cm、1.0 cm切口。3个切口分别置入10、5、10 mm的腹腔镜用穿刺器，建立CO2气体人工气腹，压力维持在14～16 mm Hg。腹膜后腔隙良好后，通过穿刺器置入腹腔镜镜头及相关手术操作器械，切除腹膜外脂肪组织。术中准确找到腰大肌及肾周筋膜，沿腰大肌和肾周筋膜外侧游离找到肾下极，继续向内侧分离找到患侧输尿管中上段结石所在位置。准确定位结石段输尿管后，用分离钳钝性轻轻夹闭结石上方的输尿管壁，以免结石上移。同时使用手术器械分离中上段输尿管周围脂肪及纤维组织，注意保护输尿管血供并完全显露输尿管中上段。完全游离输尿管结石所在输尿管段后，电凝钩纵行逐层切开输尿管壁，找到结石并用弯钳将结石完整取出，检查有无残留结石碎片，伴有炎性息肉明显者予以局部息肉组织切除。通过穿刺器通道从输尿管切口处置入1根6F输尿管支架管，4-0肠线间断全层缝合输尿管切口，术区无出血后，留置腹膜后引流管，逐层关闭并缝合切口。两组术后均随访3个月。

观察指标：(1)比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间。(2)比较两组结石清除、并发症发生及复发情况，并发症包括术后感染、患侧肾盂积水。

统计学方法：数据应用SPSS 22.0统计学软件分析；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；计量资料采用表示，采用t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较：两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较

两组并发症发生情况、结石清除率及复发率比较：试验组结石清除率高于对照组，术后并发症总发生率、复发率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况、结石清除率及复发率比较[n(%)]

讨论

肾结石下移会导致输尿管结石，大部分结石早期停留在输尿管第一狭窄段，故输尿管中上段结石发病率较高，特别是较大的输尿管中上段结石。早期患者疼痛不明显，结石嵌顿时间长，刺激输尿管壁发生炎性息肉，甚至炎性肉芽组织包裹，发生结石远端输尿管狭窄、粘连等并发症，导致输尿管结石行体外冲击波碎石治疗效果差，无法达到完全排石的治疗效果，多次体外冲击波碎石治疗导致患者出血、感染发生率高，许多患者最终选择手术治疗。

目前对于输尿管中上段结石的治疗方式，临床主要分为经尿道输尿管硬/软镜钬激光碎石术、微通道经皮肾镜碎石取石术、腹腔镜下输尿管切口取石术等微创治疗方式，手术方式的选择根据手术者的技能和医院设备等综合分析。有关文献报告，应用经尿道输尿管软镜碎石术，能清除80%左右的输尿管中上段结石，且术后结石残留率较高，不能完全满足患者的治疗期望[3]。另有文献报告，经尿道输尿管硬镜联合软镜行双镜联合治疗输尿管上段结石，术后复查结石清除率为94.4%[4]，但该方式治疗费用高，并且输尿管软镜价格昂贵，易损坏，一次性使用浪费严重，无法在设备条件不高的基层医院和经济落后地区开展。

本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明两种手术方式患者手术时间、术中出血量、术后住院时间基本一致。试验组术后并发症发生率低于对照组，因为后腹腔镜下输尿管切开取石术避免了术中高压冲洗导致的逆行感染；术中切开梗阻部位，减少结石以上的肾盂压力，降低了结石周围感染逆行发生风险；术中可以直视术区，便于发现可能存在的狭窄及息肉等危险因素，并予以解决，减轻术后肾盂积水。另外，试验组结石清除率高于对照组，复发率低于对照组，这是因为后腹腔镜下输尿管切开取石术中结石完整取出。因此对于结石崁顿时间长且伴有粘连和感染的复杂性输尿管中上段结石，后腹腔镜下输尿管切口取石术较适合。

综上所述，后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管中上段结石的效果显著，可提高取石率，降低并发症发生率及复发率。

参考文献

[1]李光远，王克孝，古宏兵等后腹腔镜输尿管切开取石术与微通道经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床疗效分析[J]安徽医药2018,22(8).1487-1490.

[2]杨栋梁，陈婷阚懿,等.后腹腔镜输尿管切开取石术治疗复杂性输尿管上段结石的临床价值[J].局解手术学杂志,2020,29(11):879-882.

[3]周理林，曾健文，朱宝益，等无管化微创经皮肾镜与后腹腔镜治疗长径≥1cm嵌顿性输尿管上段结石的比较[J]微创泌尿外科杂志，2020,9(4):230-233.

[4]吴铁球,汪志民输尿管硬镜联合软镜碎石术与微创经皮肾镜取石术处理输尿管上段嵌顿结石的比较[J]中国微创外科杂志,2017.17(11):970-973.